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PODCAST

EPISODIO 64 - Nivolumab in associazione a ipilimumab nel trattamento neoadiuvante del melanoma, seguito da adiuvante con solo Nivolumab (l. 648/1996)

Scritto da Monica Variolo (MI)

Con la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale del 24 novembre 2025, è stata approvata la rimborsabilità (già anticipata lo scorso luglio) attraverso l’inserimento nell’elenco dei farmaci erogabili ai sensi della legge 648/96 di Nivolumab e Ipilimumab in associazione per il trattamento neoadiuvante dei pazienti affetti da melanoma stadio terzo macroscopicamente evidente, resecabile, seguito da trattamento adiuvante con Nivolumab per undici cicli solo nei pazienti che, dopo intervento chirurgico di dissezione linfonodale terapeutica, non abbiano registrato una risposta maggiore al trattamento, definita come la persistenza di meno del 10% di tumore residuo vitale. I pazienti affetti da melanoma al terzo stadio sono considerati ad alto rischio di recidiva locale o metastasi a distanza, con tassi di sopravvivenza a 5 anni che arrivano al 32%, e fino ad ora erano candidati a chirurgia, seguita da terapia adiuvante, oppure a pembrolizumab perioperatorio, secondo lo studio SWOG 1801, disponibile secondo legge 648 da gennaio di quest’anno per i pazienti con melanoma in stadio IIIb, IIIc, IIId resecabile. 

Sintesi

Questa approvazione si basa sullo studio di fase III NADINA, il braccio di controllo era rappresentato da chirurgia seguita da nivolumab adiuvante mentre il braccio di studio era trattamento neoadiuvante per due cicli di ipilimumab 80mg più nivolumab 240mg ogni 3 settimane, seguito da chirurgia e un prosieguo personalizzato in base alla risposta patologica. L’endpoint primario era l’Event-Free Survival (EFS), l’intervallo di tempo dalla randomizzazione alla comparsa di progressione (per melanoma non resecabile prima della chirurgia), oppure ripresa di malattia o morte (per melanoma o per tossicità del trattamento). I risultati hanno mostrato che la strategia neoadiuvante ha aumentato i tassi di sopravvivenza libera da eventi (EFS) a 12 mesi rispetto alla sola chirurgia seguita da nivolumab adiuvante, dati confermati anche secondo gli ultimi aggiornamenti presentati a ESMO 2025, la sopravvivenza libera da eventi a 24 mesi era del 77% per i pazienti del braccio neoadiuvante, con un vantaggio di 20 punti percentuali rispetto al braccio di controllo.  Tra i pazienti nel braccio neoadiuvante più del 60% ha ottenuto una risposta patologica maggiore, e tra questi, la sopravvivenza libera da recidiva rimane superiore al 95% anche al follow up di 24 mesi. Il profilo di tossicità rimane in svantaggio rispetto al braccio standard con il doppio di eventi avversi di grado ≥ 3-4, per cui rimane evidente che l’approccio neoadiuvante comporti un aumento significativo di tossicità severa, che — benché considerata “gestibile” dagli autori — richiede una rigorosa selezione dei pazienti e un attento monitoraggio clinico. Qual è la rilevanza pratica di questa nuova rimborsabilità? Questo approccio consente di riservare la terapia adiuvante a chi abbia ancora un carico residuo significativo di malattia, evitando esposizione e tossicità a chi invece abbia ottenuto una risposta patologica maggiore, che come si è visto in diversi studi, rappresenta un indicatore di aumentata sopravvivenza libera da recidiva. La strategia neoadiuvante diventa quindi interessante non solo per la potenziale riduzione precoce del carico tumorale ma anche come marcatore prognostico in grado di guidare la terapia adiuvante.

Bibliografia